關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知
勞社部發(fā)〔1999〕14號
各省、自治區(qū),、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）,、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)（藥）管理局：
為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）,，勞動保障部,、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
勞動和社會保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局
一九九九年五月十一日
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法
第一條 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理,，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）,，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu),，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查,，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),。
第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理,；兼顧專科與綜合,、中醫(yī)與西醫(yī),，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。
第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)朋資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu),，可以申請定點資格：
（一）綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,、?？漆t(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）,；
（三）綜合門診部,、專科門診部,、中醫(yī)門診部,、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部,；
（四）診所,、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所,、衛(wèi)生所,、醫(yī)務(wù)室；
（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
（六）經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,。
第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,；
（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn),；
（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度,；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū),、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格,；
（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定,，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備,。
第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請,，并提供以下各項材料：
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；
（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單,；
（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診,、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費,、住院人數(shù),、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費,、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）,，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；
（四）醫(yī)療機構(gòu)評審合格的證明材料,；
（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料,；
（六）由勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料?！?br />
第七條 勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)的定點資格進行審查,。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布,，供參保人員選擇,。
第八條 參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向,，由所在單位匯總后,，統(tǒng)一報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu),?！ ?br />
第九條 獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)）,，可作為全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu),。
除獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外,，參保人員一般可選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院,、門診部,、診所、衛(wèi)生所,、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,。有管理能力的地區(qū)根據(jù)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。
第十條 參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),，可在選定1年后提出更改要求,，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)?！?br />
第十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群,、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量,、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議,，明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議的有效期一般為1年,。任何一方違反協(xié)議,，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人,，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案,。
第十二條 參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥,?！ ?br /> 除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用,，不得由基本醫(yī)療保險基金支付,。
第十三條 參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例可有所差別,，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?！ ?br /> 參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政管理部門制定,。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員,，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作,。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時,、準(zhǔn)確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息,。
第十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單,。
第十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議,，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,。
第十七條 勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生,、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查,。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況,，責(zé)令其限期改正,，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格,?！?br />
第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)申請表和定點資格證書式樣由勞動和社會保障部制定?！ ?br />
第十九條 各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關(guān)部門制定實施細(xì)則,。
第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。