關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定的通知
勞社部函〔2000〕4號
各省,、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）：
為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），加快推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革,，按照系統(tǒng)化,、規(guī)范化,、科學(xué)化的要求開展醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù),，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,，并就有關(guān)問題通知如下：
一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險事務(wù)，特別是要做好基金的征繳,、管理和支付工作,。省級勞動保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要組織社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實際,，研究制定具體實施辦法,，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)與工作制度，加強(qiáng)基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控,。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業(yè)管理局備案,?！ ?br />二,、各級勞動保障部門要指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實加強(qiáng)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計信息,、檔案資料的管理制度,，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫?！ ?br />三,、要注意做好基本醫(yī)療保險管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。我部將有計劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的骨干進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),。各地勞動保障部門也要制定培訓(xùn)計劃,，組織對具體經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)?！ ?br />四,、各地在落實《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現(xiàn),、認(rèn)真研究,、及時解決基本醫(yī)療保險管理工作中的新情況、新問題,，不斷改進(jìn)工作,、完善管理。涉及全局的問題,，請及時向我部社會保險事業(yè)管理局反映,。
勞動和社會保障部
二○○○年一月五日
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定
為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和其他有關(guān)規(guī)定,，制定本規(guī)定,。
一,、登記與繳費核定
（一）受理繳費單位(或個人)填報的社會保險登記表及其所提供的證件和資料,，并在自受理之日起的10個工作日內(nèi)審核完畢。對符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會保險登記證,。負(fù)責(zé)辦理社會保險登記的變更,、注銷事宜?！?
（二）建立和調(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費單位和個人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎(chǔ)檔案資料主要項目見附件２與附件３）,。
（三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險繳費情況,，以及統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支出情況,，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險費征集計劃,?！ ?br /> （四）對繳費單位送達(dá)的申報表、代扣代繳明細(xì)表及其他有關(guān)資料進(jìn)行審核,，認(rèn)真核定參保人數(shù)和繳費單位與個人的繳費工資基數(shù),、繳費金額等項目。向用人單位發(fā)放繳費核定通知單,?！ ?br /> （五）對于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險的單位(或個人)，要及時發(fā)放《辦理社會保險手續(xù)通知單》,，督促其盡快補(bǔ)辦參保手續(xù),。
（六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險關(guān)系,。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的,，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險關(guān)系外，還應(yīng)通知費用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié),，對個人帳戶進(jìn)行結(jié)算,，為其轉(zhuǎn)移個人帳戶余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表,?！ ?br /> （七）定期稽核基本醫(yī)療保險繳費單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財務(wù)狀況,，以確認(rèn)其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險費,。
（八）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險費的地區(qū),，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供繳費單位(或個人)的基本醫(yī)療保險登記情況及繳費核定情況,。
二,、費用征集
（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險繳費單位和個人的基礎(chǔ)檔案資料,，確認(rèn)繳費單位(或個人)的開戶銀行,、戶名、帳號,、基本醫(yī)療保險主管負(fù)責(zé)人及專管員的姓名,、聯(lián)系電話等情況，并與繳費單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系,?！ ?br /> （二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，開具委托收款及其他結(jié)算憑證,，通過基本醫(yī)療保險基金收入戶征集基本醫(yī)療保險費,，或者由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征集?！ ?br /> （三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險費時,，必須開具“社會保險費收款收據(jù)”?！ ?br /> （四）及時整理匯總基本醫(yī)療保險費收繳情況,，對已辦理申報手續(xù)但未及時,、足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位(或個人),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時向其發(fā)出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執(zhí)行者,，將有關(guān)情況及時上報勞動保障行政部門,，由其下達(dá)《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者,，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外,，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金,?！ ?br /> （五）保費征集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環(huán)節(jié)。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位(或個人),，從次月起暫停其享受社會統(tǒng)籌基金支付的待遇,；欠繳期內(nèi)暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限,，待補(bǔ)齊欠費和滯納金后,，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個人帳戶,?！ ?br /> （六）定期匯總、分析,、上報基本醫(yī)療保險費征繳情況,，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險費征集工作的意見和建議,。
三,、費用記錄處理
（一）根據(jù)繳費單位和個人的基礎(chǔ)檔案資料,，及時建立基礎(chǔ)檔案庫及個人帳戶?！ ?br /> （二）根據(jù)費用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù),，對單位和個人的繳費情況進(jìn)行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件４）,。個人繳納的保險費計入個人帳戶,；單位繳納的保險費按規(guī)定分別計入個人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù),，對個人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進(jìn)行記錄,，以反映個人帳戶和統(tǒng)籌基金的動態(tài)變更情況?！ ?br /> （三）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險費的地區(qū),，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費單位(或個人)的繳費情況對個人帳戶進(jìn)行記錄，同時將有關(guān)情況匯總,，報勞動保障行政部門,。
（四）按有關(guān)規(guī)定計算并登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限,?！ ?br /> （五）負(fù)責(zé)向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務(wù)。對繳費記錄中出現(xiàn)的差錯,，要及時向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實后予以糾正,。
（六）根據(jù)登記與繳費核定環(huán)節(jié)提供的繳費單位和個人的變動情況,，隨時向登記與繳費核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動單位和個人的基礎(chǔ)資料及個人帳戶的相關(guān)情況,。
（七）對繳費單位,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店等報送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，定期進(jìn)行統(tǒng)計匯總與分析,。按規(guī)定及時向上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送,。
（八）繳費年度初應(yīng)向社會公布上一年度參保單位的繳費情況,；每年至少向繳費單位或個人發(fā)送一次個人帳戶通知單,，內(nèi)容包括個人帳戶的劃入、支出及結(jié)存等情況,；每半年應(yīng)向社會公布一次保險費征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況,，以接受社會監(jiān)督,。
四,、待遇審核
（一）按照有關(guān)規(guī)定確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店,，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點標(biāo)牌,?！ ?br /> （二）向繳費單位和個人發(fā)放定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表，并組織,、指導(dǎo)其填報,。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布,，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃,，為參保人員確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！ ?br /> （三）指導(dǎo)繳費單位的基本醫(yī)療保險專管員(或繳費個人)填寫基本醫(yī)療保險待遇審批表,，按規(guī)定進(jìn)行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險證（卡）,，同時將相關(guān)信息及時提供給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店,。
（四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫(yī)療保險費用支出的相關(guān)信息,。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位(或個人),，從次月起暫停由社會統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇?！ ?br /> （五）接受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的費用申報以及參保人員因急診,、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費用申報,，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。核準(zhǔn)后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準(zhǔn)通知,，對未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知,。
（六）負(fù)責(zé)建立參保人員的基本醫(yī)療保險檔案,，主要包括就醫(yī)記錄,、個人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等?！ ?br /> （七）按照有關(guān)政策規(guī)定,，負(fù)責(zé)定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險待遇,?！ ?br /> （八）按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議,，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對查出的問題及時處理,。
五,、待遇支付
（一）確認(rèn)繳費單位或個人享受基本醫(yī)療保險待遇的資料，編制人員名冊與臺帳或數(shù)據(jù)庫,?！ ?br /> （二）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險待遇的支付方式以及與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時間,。
（三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報資料,，按協(xié)議規(guī)定的時間與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行結(jié)算,，及時撥付結(jié)算款?！ ?br /> 根據(jù)有關(guān)規(guī)定,，核退個人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的款項；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的參保人員轉(zhuǎn)移個人帳戶余額,；向參保人員繼承人支付個人帳戶結(jié)余款,。
（四）對個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時進(jìn)行登記,，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費用記錄處理環(huán)節(jié),。
（五）與銀行,、繳費單位,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合,?！ ?br />
六、基金會計核算與財務(wù)管理
（一）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,，在國有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶和支出戶,。收入戶只能向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù),；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入,，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)?！ ?br /> （二）根據(jù)審核后的原始憑證及時編制基本醫(yī)療保險費收入和支出記帳憑證,，同時按規(guī)定對基本醫(yī)療保險費的實際收支進(jìn)行審核?！ ?br /> （三）根據(jù)原始憑證,、匯總憑證或記帳憑證,，登記基本醫(yī)療保險明細(xì)分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳,、支出戶存款日記帳,、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證,，填制記帳憑證科目匯總表,，試算平衡后登記總帳，并將明細(xì)帳金額分別與總帳進(jìn)行核對,，無誤后進(jìn)行結(jié)帳,。
（四）每月與開戶銀行對帳,，確保帳帳,、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表,，及時調(diào)整未達(dá)帳項,；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用征集環(huán)節(jié),，查明原因,、采取措施，確保保險費收繳到位,。按照有關(guān)規(guī)定,，與財政部門(稅務(wù)部門)定期對帳?！ ?br /> （五）按期計算,、提取保險費用，并編制憑證,。保險基金當(dāng)年入不敷出時,，按《社會保險基金財務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行?！ ?br /> （六）根據(jù)保險基金的實際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下,，按照有關(guān)規(guī)定,，及時辦理基金存儲或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳,，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額,，按時辦理銀行存款及有價證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作,?！ ?br /> （七）指導(dǎo)和監(jiān)督費用征集,、費用記錄處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳,、應(yīng)付未付保險基金備查簿,，以及各種業(yè)務(wù)臺帳，定期進(jìn)行核對,、清理,，加強(qiáng)對各種暫付款、借入款,、暫收款等的管理,。
（八）按要求定期編報會計報表,，正確反映基金的收支結(jié)存情況,，并提供基金籌集、使用,、管理等情況的分析報告,。
（九）年度終了前,，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測,，編制次年的基金預(yù)算草案?；痤A(yù)算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核,，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中,，遇有特殊情況需調(diào)整預(yù)算時,，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并按上述報批程序執(zhí)行,。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預(yù)算執(zhí)行情況,。
（十）年度終了后,，編制年度基金財務(wù)報告,。年度基金財務(wù)報告經(jīng)勞動保障部門核準(zhǔn)后報同級財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)形成基金決算,，并逐級上報,。
（十一）制定,、完善內(nèi)部的財務(wù)管理制度,，充分發(fā)揮會計的反映、監(jiān)督職能?！ ?br /> （十二）建立和完善保險基金預(yù)警制度,，定期組織有關(guān)人員對基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測,。計算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控,、分析、評價,、預(yù)測功能,。
附件：１．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理圖 ２．繳費單位基礎(chǔ)檔案資料主要項目 ?。常U費個人基礎(chǔ)檔案資料主要項目 ?。矗畟€人帳戶主要記錄項目
附件１ 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理圖（略）
附件２ 繳費單位基礎(chǔ)檔案資料主要項目
一、單位名稱
二,、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼
三,、單位注冊地址
四、單位現(xiàn)所在地地址
五,、單位郵政編碼
六,、單位類型
七、單位隸屬關(guān)系
八,、單位所有制性質(zhì)
九,、單位主管部門或總機(jī)構(gòu)
十、單位所屬行業(yè)
十一,、單位社會保險登記證編號
十二,、單位法人代表
十三、單位基本醫(yī)療保險主管負(fù)責(zé)人的姓名及聯(lián)系電話
十四,、單位基本醫(yī)療保險專管員的姓名及聯(lián)系電話
十五,、單位的開戶銀行、戶名及帳號
十六,、單位實行醫(yī)療保險的基本情況（含投保人數(shù),、人員分類、工資及退休金總額等項目）
十七,、事業(yè)單位,、民辦非企業(yè)單位及社會團(tuán)體的經(jīng)費來源
十八、其他情況
附件３ 繳費個人基礎(chǔ)檔案資料主要項目
一,、姓名
二,、性別
三、出生年月日
四,、社會保障號
五、所在單位的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼
六,、參加工作時間
七,、勞動用工形式
八,、人員分類(在職/退休)
九、通訊地址,、郵政編碼及聯(lián)系電話
十,、婚姻狀況
十一、女職工生育情況
十二,、投保日期
十三,、個人繳費基數(shù)
十四、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動情況
十五,、其他情況
附件４ 個人帳戶主要記錄項目
一,、姓名
二、社會保障號
三,、基本醫(yī)療保險證(卡)狀態(tài)(有效/無效)
四,、人員分類(在職/退休)
五、上年工資總額
六,、個人應(yīng)繳費金額
七,、單位應(yīng)繳費金額
八、年劃撥額度及劃撥日期
九,、實際劃撥額度及托收日期
十,、歷年結(jié)轉(zhuǎn)額
十一、醫(yī)療費用支出情況
十二,、個人帳戶支付額